2014年11月22日 星期六
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申请职工大病特药待遇呢参保人患有重大疾病
   发布时间:2021-11-19 16:57   来源:未知
  我国根本医保参保覆盖率超越了95%,简直人人都能享用医保相关待遇。起付线、报销份额、大病救助……这些在就医经常常听到的词涉及切身利益,但不少员工医保参保人却似懂非懂,只能干着急。医保,保而不包,设定了相应规矩来进行报销。治病怎样能“省钱”?那就从一张就医、报销都离不开的住院发票说开去。
  
  员工医保的报销机制是以参保人入院起产生的医疗费用作为基数,依据医保目录核定报销规模,按照报销份额进行报销。也就是说,在定点医疗组织实践产生的“三个目录”内的医疗费用,要先自己承当起付线以下的费用,超越起付线的部分才能够按规则、按份额报销。
  
  跟着医保服务的快捷化,我市员工医保参保人出院时不必独自处理医保的报销手续,由医保体系主动结算,参保人只需求交纳个人担负部分就能够了。因此,许多“糊涂”的参保人并不知道医保报销了多少钱。这,就需求从住院发票上找答案了。
  
  市医保局工作人员介绍,住院发票首要包含个人信息栏、收费项目栏、结算明细栏三大块,虽然发票上信息较多,但参保人需求弄清楚的首要是根本的费用明细、医保付出金额和个人需求缴的钱数。费用明细栏首要显现参保人此次住院产生的相关药品、查看等项目的金额;结算明细栏包含个人付出金额,其间个人账户付出、现金付出、医保付出金额,其间统筹付出、大额付出、二次报销。
  
  以上图员工医保参保人在三级医院的住院发票为例,本次住院一共产生了11337.03元医疗费用,其间个人承当了3354.83元,通过医保报销了7982.20元。
  
  其间个人账户付出——本次住院医保卡个人账户金付出金额
  
  本次总费用=医保付出金额(包含统筹付出、大额付出和二次报销)+本次账户付出+本次现金付出
  
  有不少参保人对住院的医保方针还不了解,忧虑假如一年内住院次数多了,员工医保报销会受影响;还有的参保人传闻“用医保住院只能住15天”。那住院次数和每次住院的天数究竟有没有约束呢?
  
  市医保局工作人员介绍,我市员工医保关于参保人的住院次数没有约束,关于单次住院的时间也没有约束。由于每个参保人患病、病况和医治计划都不相同,需求住院的天数也就不相同,并不存在“只能住院15天”的方针。
  
  “只需实践病况需求,参保人不必忧虑住院次数、住院天数方面的问题。不光没有约束,并且对屡次住院的还会在起付线方针上给予倾斜,最大程度供给医疗保障。”市医保局工作人员表明,参保人在一个年度内,不论是不是同一种病,也不论是不是在同一个医院,只需是第二次住院,报销时住院的起付线将削减一半;一个年度内第三次住院开端,将不再有起付线,合规医疗费都能够归入医保报销规模。社区医院一个医疗年度内仅收一次起付标准。
  
  大病进医院,小病在社区门诊看看拿点药就好,那么在门诊治病医保能不能报销呢?答案是能够,按照我市现在的方针,每年能够报销3000元。
  
  市医保局工作人员介绍:享用员工医保普通门诊统筹报销待遇首先要挑选一家定点医疗组织完结门诊签约。为了便利员工医保参保人享用门诊统筹待遇,我市实施首诊签约即时生效的方针。也就是说不必独自为了签约跑一趟,只需求在门诊医疗组织治病前先签约,然后当天就能开端运用员工医保门诊统筹。
  
  员工医保门诊统筹待遇每年有一个起付线,到达起付线以上的就归入医保报销规模。年度起付线,每年1月1日开端累计,一年之内只需到达起付线就能开端报销。三级定点医疗组织的起付线为每年度1200元;一级、二级定点医疗组织的起付线为每年度700元;定点社区卫生服务组织的起付线为每年度400元。
  
  医保规模内门诊医疗费超越起付线后,三级定点医疗组织报销40%,一级、二级定点医疗组织报销60%,定点社区卫生服务组织报销80%,每年度报销额度为3000元。
  
  有参保人忧虑报销的额度不够用。别忧虑,济南医保还有二次付出方针。我市员工医保参保人在一个医疗年度内产生的住院、门诊慢病(原门规)和门诊统筹医疗费用,经根本医保报销和大额医疗费救助后,个人累计担负的合规医疗费用超越1万元的部分能够进行二次报销。市医保局工作人员介绍,个人担负合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分二次报销份额为80%,20万元以上(含20万元)的部分二次报销份额为90%,并且上不封顶。
  
  假如一个医疗年度内,参保人二次报销的个人担负合规医疗费用是50万元,那么起付线到20万元的部分报销80%,即19万元×80%=15.20万元;20万元以上的部分报销90%,即30万元×90%=27万元。二次报销一共能够报销42.20万元,个人担负7.80万元。
  
  最便利的是,二次报销无需处理任何手续。医保体系会主动按规则对参保人的住院、门慢、门统个人担负进行累计,参保人在医治后费用结算时,只需当年医保目录内个人担负超越1万元以上,医保体系就主动进行二次报销。
  
  得了病,尽快治好是方针,医保能报销是关键。有些市民抱病今后,需求到外地找医治水平更高的医院或者专业领域内更好的专家治病。那需求办什么手续呢?
  
  记者从市医保局了解到,参保人到外地住院医治,只需求在本市三级甲等或市级以上专科定点医疗组织处理一个转诊转院手续就能够了。经上述医疗组织安排专家会诊后,按照专家建议,由定点医疗组织医保管理部门填写转诊转院存案表并联络市医保中心处理异地转院联网存案,参保人需带着二代社会保障卡和身份证就能够在异地享用医保即时联网结算。接诊地住院医治产生的合规费用能够直接实现医保报销,个人只需交纳自己担负的部分就能出院回济了。
  
  值得注意的是,我市医保部门还为参保人出台了一个贴心方针,参保人因为同一疾病需求屡次到外地住院医治的,只需存案一次,第二次及今后的住院就不需求再处理转诊手续了,只需求供给上一次在这家医院的出院小结或出院记载,处理联网存案后可直接到医疗组织住院医治。
  
  不出济南市,在首诊的医院医治效果欠好或者需求到高档医院进一步医治的,手续怎么办呢?
  
  市内的医保定点组织间转诊转院手续十分简便,也没有转诊医院等级的约束。参保人依据医治需求,既能够为了更好的医治条件从低等级医院转到高档别医院,也能够完结首要医治后从高档别医院转到低等级医院康复,或者是依据医治专业侧重,在同等级医院间转诊。参保人只需求从转出医院处理出院结算(由医院做转院标记),并在出院后48小时内及时到转入医院处理住院挂号手续就行了。
  
  假如参保人是向高一等级的医疗组织转院,则需求按转入的医院等级补齐起付线差额。如在社区医院第一次住院的起付线标准为200元,转到三级的医院后,由于已经有了一个社区医院200元的起付线,所以三级医院的起付线就从本来的1000元变成了800元。
  
  重大疾病的医治费用是许多家庭的一块“心病”。在济南,员工医保参保人都能够享用员工大病特药待遇,运用特药能够独自报销。
  
  市医保局工作人员介绍,2020年大病特药的种类首要有注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、盐酸多柔比星脂质体注射液这4种药品。对这4种特别药品,起付线为2万元,付出份额为60%,封顶线为20万元。
  
  怎么请求员工大病特药待遇呢?参保人患有重大疾病,依据病况需求运用特药的,可向定点医院请求,由职责医师开具《济南市大病稳妥特药运用请求及评价表》确诊该病的出院记载复印件(或门诊病历复印件)、病理报告单、基因检测报告单、印象报告单(职责医师签字盖章,定点医院医保办盖章)及处方,并挑选定点药店。参保人到医保经办组织处理存案手续后,可在定点医院或药店凭《济南市大病稳妥特药运用请求及评价表》及处方拿药。
  
  参保人存案大病特药后,在特药定点医院或药店购药,自费结账。结账后,可携带购药有效收据、处方、住院医嘱单复印件(或门诊病历复印件)及参保人银行卡复印件到济南市政务服务中心二楼医保服务大厅进行手工报销,有问题能够拨打咨询电话68967255。
  
  用医保还能享用免费药?这并不是“骗局”,而是员工参保人实实在在的福利。
  
  我市员工医保参保人只需是在社区医疗组织签约普通门诊统筹定点的,就能够按医治需求领取医治高血压的根本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片)、医治糖尿病的根本药物(二甲双胍片、格列吡嗪片)、医治冠心病的药物(硝酸异山梨酯片)等7种免费根本药物。
  
  免费药由参保人签约的门诊统筹定点医疗组织按指定标准发放。每次取用免费药时,每个种类不超越一瓶(盒),下次取用时,免费药剩下不超越7天药量,由社区门诊医师核算药量后按规则发放。员工医保参保人只需求在签约的社区定点医疗组织找医师进行诊治即可。只需有服药医治需求的,定点医疗组织的医师就能够开具免费药物处方,挂号后取药就行了。
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